Un bărbat în vârstă de 59 de ani a murit în închisoarea Midlands Prison din Portlaoise după ce personalul penitenciarului nu a reușit să găsească la timp cheia necesară pentru deschiderea celulei sale, potrivit unui raport oficial publicat de Office of the Inspector of Prisons.
Incidentul a avut loc pe 2 august 2021, însă concluziile anchetei au fost făcute publice abia acum. Raportul descrie circumstanțele morții ca fiind „de neconceput” și arată că au trecut aproximativ 14 minute până când personalul a reușit să deschidă ușa celulei și să îi ofere tratament medical de urgență deținutului.
Ancheta relevă o serie de probleme grave legate de organizarea internă a penitenciarului, gestionarea cheilor și continuitatea actului medical. Totodată, raportul ridică întrebări privind prescrierea unor antibiotice unui deținut care ar fi suferit o reacție alergică severă.
Bărbatul, identificat în document doar drept „Mr D”, executa o pedeapsă de cinci ani în Midlands Prison, una dintre cele mai mari închisori din Irlanda.
Potrivit raportului, la ora 12:24 a fost transmis un apel de urgență din celula sa. Un ofițer de penitenciar a deschis clapeta ușii și a observat că fața bărbatului era umflată.
Acesta ar fi indicat către un bilețel scris de mână pe care apărea mesajul: „Am avut o reacție la antibiotice”.
Ofițerul a alertat imediat personalul medical prin sistemul radio intern Tetra.
Asistenta medicală a privit neputincioasă prin ușa celulei
O asistentă medicală și un Assistant Chief Officer au ajuns rapid la celulă. Totuși, personalul a constatat că nu avea acces la cheia camerei unde era păstrată cheia principală pentru deschiderea celulei.
Potrivit anchetei, cheia camerei respective se afla la un alt membru al personalului care încuiase încăperea și plecase într-o cameră de pauză. Acesta nu avea asupra lui stația radio Tetra.
Raportul arată că a fost nevoie de timp pentru localizarea angajatului și recuperarea cheii necesare.
În acest interval, asistenta medicală a rămas lângă ușa celulei și a vorbit cu deținutul prin clapeta ușii.
Ea le-a spus anchetatorilor că bărbatul era panicat, avea dificultăți mari de respirație și vorbea cu greu. La un moment dat, acesta s-a întins pe pat și nu a mai răspuns când a fost strigat.
„Asistenta a fost obligată să privească neputincioasă prin ușa celulei”, se arată în raportul oficial.
Între timp, un alt membru al personalului medical pregătea echipamentele de urgență și solicita o ambulanță.
Informația IRL există datorită vouă
Fă o donație și ajută-ne să continuăm
Fiecare contribuție ajută la continuarea proiectului și la păstrarea unei surse independente de informare pentru românii din Irlanda.
Dispeceratul a fost informat că este vorba despre o posibilă reacție anafilactică, o reacție alergică severă care poate deveni fatală în lipsa unui tratament rapid.
Ușa celulei a fost deschisă abia la ora 12:38.
Atunci, personalul medical i-a administrat un EpiPen deținutului, însă acesta era deja inconștient.
Ulterior, medicii și asistentele au început manevrele de resuscitare. Raportul notează că intervenția a fost îngreunată de umflarea severă a gâtului.
Deținutul a primit oxigen și a fost folosit și un defibrilator. Mai târziu, a fost administrată și o a doua doză de adrenalină prin EpiPen.
Bărbatul a fost declarat decedat ulterior.
Raportul critică lipsa unei proceduri clare pentru gestionarea cheilor
Ancheta Office of the Inspector of Prisons concluzionează că în acea perioadă nu exista o procedură clară privind gestionarea cheilor în timpul pauzelor de masă ale personalului.
Investigatorii au aflat că postul responsabil de supravegherea cheilor pentru aripile E și G fusese eliminat anterior ca măsură de reducere a costurilor în cadrul procesului de reorganizare al Irish Prison Service.
În ziua incidentului, un ofițer folosea camera cheilor pentru activități administrative și a încuiat-o când a plecat în pauză.
În primele minute ale urgenței, personalul prezent nu știa cine avea cheia.
Raportul subliniază că această confuzie a contribuit direct la întârzierea accesului în celulă și la imposibilitatea acordării rapide a tratamentului.
După incident, Midlands Prison a introdus o nouă procedură internă.
Potrivit Irish Prison Service, cheile pentru camera respectivă trebuie acum predate unui Assistant Chief Officer în timpul pauzelor de masă.
Instituția a precizat că măsuri similare ar putea fi analizate și în alte penitenciare din Irlanda, în cadrul unor revizuiri mai ample privind securitatea și procedurile interne.
Ancheta ridică întrebări și despre antibioticele prescrise deținutului
Raportul publicat de Inspector of Prisons analizează și istoricul medical al bărbatului.
Documentele medicale arată că acesta primise anterior tratament pentru dureri la picior și că medicii îi atrăseseră atenția asupra problemelor grave de sănătate cauzate de obezitate.
Cu aproximativ o săptămână înainte de moarte, un medic temporar — cunoscut în Irlanda drept „locum doctor” — i-a prescris antibioticele Augmentin și Flagyl.
Totuși, raportul arată că medicul nu a notat în sistemul medical motivul prescrierii tratamentului și nici eventuale alergii ale pacientului.
O asistentă medicală a observat ulterior că antibioticele apăreau în pachetul de medicație fără explicații clare și a cerut înlocuirea acestuia.
Ea a notat în sistem că medicamentele ar fi putut fi prescrise din eroare.
În ziua următoare, o altă asistentă a consemnat că deținutul cerea insistent antibioticele. Verificările ulterioare au arătat că acestea fuseseră totuși prescrise oficial pe 25 iulie.
Raportul mai relevă că medicul temporar solicitase ca pacientul să fie reevaluat de un medic permanent al închisorii pe 26 iulie.
Această evaluare nu a mai avut loc.
Inspectorii au recomandat Irish Prison Service să efectueze o analiză clinică completă privind modul în care au fost prescrise antibioticele și de ce recomandarea de reevaluare medicală nu a fost urmată.
De asemenea, raportul cere revizuirea procedurilor privind continuitatea îngrijirii medicale în penitenciarele irlandeze, în special atunci când sunt implicați medici temporari.
Publicarea concluziilor a readus în atenție condițiile din sistemul penitenciar irlandez și presiunea pusă asupra personalului din închisori.
Office of the Inspector of Prisons a recomandat măsuri la nivel național pentru ca o situație similară să nu se mai repete în alte penitenciare din Irlanda, în condițiile în care întârzierile de câteva minute pot face diferența între viață și moarte într-o urgență medicală severă.
