Un total de 1.664 de incidente legate de utilizarea radiațiilor în investigații și tratamente medicale au fost raportate anul trecut în sistemul de sănătate din Irlanda, cu aproape 300 mai multe decât în 2024.
Cele mai multe nu au provocat răni sau alte consecințe pentru pacienți ori personal, însă 40 dintre cazuri au fost clasificate drept incidente care au produs efectiv un prejudiciu.
Datele provin din raportul pentru 2025 al comitetului național care supraveghează protecția împotriva radiațiilor în serviciile de sănătate și se referă la incidente înregistrate prin sistemul național de raportare folosit de HSE.
În 2024 fuseseră raportate 1.369 de astfel de situații. Creșterea de anul trecut este pusă în primul rând pe seama faptului că personalul raportează mai des inclusiv incidentele care sunt observate înainte ca cineva să fie expus sau afectat.
Din cele 1.664 de cazuri raportate în radiologie, 855 au fost situații în care problema a fost observată la timp și incidentul nu a ajuns să producă efecte asupra unei persoane.
Alte 769 au fost incidente care s-au produs, dar nu au provocat prejudicii, iar 40 au fost clasificate drept cazuri în care a existat o consecință pentru persoana implicată.
Asta înseamnă că mai mult de jumătate dintre raportările de anul trecut au fost situații în care o eroare sau un risc a fost identificat înainte ca acesta să provoace efectiv un incident.
Autoritățile consideră tocmai aceste raportări importante, deoarece permit spitalelor să identifice problemele înainte ca ele să ducă la incidente mai grave.
Cazurile nu provin doar din marile spitale.
Au fost raportate incidente din spitale, centre de imagistică din comunitate, cabinete stomatologice și ortodontice, dar și din programul BreastCheck.
Cele mai multe au avut loc în secțiile de radiologie și radioterapie, însă au existat și cazuri în săli unde se fac proceduri cardiace, în blocuri operatorii sau în laboratoare.
În unele situații au fost implicați inclusiv angajați ai spitalelor care au fost expuși accidental la radiații.
Raportul arată că 89 de membri ai personalului au fost expuși neintenționat la radiații în timpul activității lor.
Majoritatea acestor expuneri au fost însă foarte mici și nu au provocat probleme de sănătate.
Printre situațiile întâlnite se numără angajați care au intrat într-o încăpere în timp ce era efectuată o procedură cu radiații sau persoane care au uitat ori nu au folosit echipamentul de protecție.
Au fost raportate și incidente în care personalul pregătea substanțe radioactive folosite în medicina nucleară și s-au produs scurgeri accidentale.
În alte cazuri, personalul dintr-o secție nu fusese informat că în apropiere urma să fie realizată o radiografie sau că un pacient aflat în îngrijirea lor trecuse recent printr-o investigație de medicină nucleară.
Datele arată și că 46 de membri ai publicului, adică persoane care nu erau pacienți și nici angajați ai sistemului medical, au fost implicați în incidente legate de radiații.
De cele mai multe ori era vorba despre părinți sau aparținători care rămâneau lângă un pacient în timpul unei investigații pentru a-l liniști sau ajuta.
Au existat și situații în care reprezentanți ai unor companii sau tehnicieni care lucrau temporar în apropierea aparaturii au ieșit din încăpere și, la întoarcere, au uitat să își pună din nou echipamentul individual de protecție.
Cele 1.664 de incidente din radiologie au implicat în principal pacienți adulți.
În total, 1.524 dintre raportări au avut legătură cu pacienți adulți, iar cinci au implicat nou-născuți.
Separat, serviciile de radioterapie au raportat 316 incidente în 2025, față de 288 în anul precedent.
Dintre acestea, un singur caz a fost considerat un incident minor care a produs un prejudiciu și a necesitat acordarea primului ajutor.
Alte 265 nu au provocat efecte asupra pacienților, iar 50 au fost situații identificate înainte să se producă un incident propriu-zis.
În radioterapie, 315 dintre cazuri au implicat pacienți adulți, iar într-un singur caz a fost expus accidental un membru al personalului.
Raportul arată că una dintre cele mai frecvente cauze ale problemelor nu este aparatura în sine, ci informația greșită sau incompletă transmisă înaintea unei investigații.
Au existat trimiteri medicale în care apărea pacientul greșit, partea greșită a corpului care trebuia investigată sau procedura greșită.
În alte cazuri, din trimitere lipseau informații medicale relevante pentru alegerea investigației potrivite.
Au existat și situații în care medicul care solicita investigația nu verificase dacă pacientul făcuse deja aceeași procedură în altă parte sau dacă existau rezultate anterioare care puteau fi importante.
Erorile de identificare a pacientului reprezintă o altă problemă observată în raport.
De exemplu, o investigație poate fi pregătită corect din punct de vedere tehnic, dar pentru pacientul greșit, sau poate fi scanată o altă zonă a corpului decât cea pentru care fusese făcută solicitarea.
Au fost raportate și cazuri în care s-a efectuat un tip greșit de investigație sau procedura corectă a fost realizată incorect.
Problemele de comunicare între diferitele echipe medicale apar, de asemenea, printre cauzele identificate în raport.
Într-un spital mare, un pacient poate trece prin mai multe secții, iar informațiile despre investigațiile efectuate sau despre expunerea recentă la substanțe radioactive trebuie să ajungă corect de la o echipă la alta.
Când această comunicare nu funcționează, riscul unor expuneri neintenționate crește.
Au existat și incidente provocate de defecțiuni ale aparaturii sau probleme ale programelor informatice folosite în radiologie.
Autoritățile spun că există un program național pentru înlocuirea echipamentelor medicale vechi sau defecte, tocmai pentru reducerea unor astfel de riscuri.
Important este și faptul că noțiunea de „incident legat de radiații” acoperă situații foarte diferite ca gravitate.
O eroare raportată în sistem nu înseamnă automat că o persoană a primit o doză periculoasă de radiații și nici că pacientul a suferit consecințe medicale.
Unele incidente pot însemna doar o expunere foarte mică, fără efecte asupra sănătății.
Altele pot consta într-o investigație efectuată inutil sau asupra unei zone greșite, ceea ce înseamnă că pacientul a fost expus unei doze de radiații pe care nu trebuia să o primească.
Există însă și situații în care consecințele pot fi mai serioase, în funcție de tipul procedurii, doza administrată și persoana expusă.
De aceea, autoritățile urmăresc nu doar incidentele care produc răni, ci și greșelile aparent minore și cazurile în care problema este observată înainte de expunere.
În Irlanda, responsabilitatea pentru protecția împotriva radiațiilor este împărțită între două instituții.
HIQA supraveghează protecția pacienților atunci când sunt folosite radiații pentru diagnostic sau tratament, iar Environmental Protection Agency, EPA, are responsabilitatea protecției angajaților și a publicului.
Raportul atrage atenția însă că reorganizarea recentă a HSE și introducerea celor șase noi regiuni de sănătate au provocat o anumită confuzie în unele servicii în privința responsabilităților locale.
Problema a apărut mai ales acolo unde angajații lucrează în mai multe locații, cu structuri de conducere diferite.
HSE susține că nu a existat niciun moment în care sistemul să fi rămas fără supraveghere în ceea ce privește protecția împotriva radiațiilor, dar recunoaște că tranziția către noile structuri a creat neclarități privind cine răspunde de anumite decizii și proceduri.
În prezent nu există o singură strategie națională scrisă care să reunească toate regulile privind protecția împotriva radiațiilor în sistemul medical.
Există însă legislație și reguli separate, iar comitetul național a elaborat și un ghid într-un limbaj mai simplu pentru a clarifica responsabilitățile personalului și diferențele dintre modul în care HIQA și EPA supraveghează acest domeniu.
Creșterea numărului de incidente raportate nu este interpretată automat de autorități ca o deteriorare a siguranței.
HSE spune că o parte importantă a creșterii vine tocmai din faptul că personalul este mai dispus să raporteze greșelile și situațiile periculoase, inclusiv atunci când nimeni nu a fost afectat.
Într-un sistem de siguranță, acest lucru este considerat important pentru că permite identificarea unor modele: aceeași eroare de trimitere, aceeași problemă de comunicare sau aceeași procedură neclară poate fi corectată înainte să producă un incident mai grav.
Totuși, autoritățile nu atribuie întreaga creștere doar unei raportări mai bune.
Numărul investigațiilor efectuate, schimbările în modul în care sunt organizate serviciile, presiunea asupra personalului și îmbunătățirea sistemelor prin care sunt detectate incidentele pot contribui și ele la diferențele de la un an la altul.
Cifrele arată astfel două lucruri în același timp.
Cele mai multe dintre cele 1.664 de incidente nu au provocat răni și peste jumătate au fost observate înainte ca cineva să fie afectat.
Dar raportul arată și cât de multe puncte vulnerabile există într-un sistem în care zilnic sunt efectuate radiografii, scanări CT, proceduri de medicină nucleară și tratamente de radioterapie: de la o simplă trimitere completată greșit până la identificarea pacientului, comunicarea dintre echipe, utilizarea echipamentului de protecție sau funcționarea aparaturii.
